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DECLARACION DE RIESGORISK DECLARATION

Haga clic si su respuesta es afirmativa para cada pregunta y proporcione detalles según sea el caso.

Click yes to each question and provide details as appropriate.

Ha padecido enfermedades cardiovasculares: hipertensión arterial, infarto al miocardio, arritmia cardíaca, angina de pecho, fiebre reumática, arteriosclerosis, trastornos valvulares, tromboflebitis? En caso de afirmativo, indique detalles: Fecha de diagnóstico, Médico tratante, Estado de salud actual. Have you ever suffered from cardiovascular diseases: arterial hypertension, myocardial infarction, cardiac arrhythmia, angina pectoris, rheumatic fever, arteriosclerosis, valvular disorders, thrombophlebitis? If yes, give details: Date of diagnosis, Treating physician, Current health status.

Ha padecido Enfermedades endocrinas: diabetes, obesidad, alteraciones del colesterol y triglicéridos? En caso de afirmativo, proporcione detalles: Fecha de Diagnóstico, Médico Tratante, estado de salud actualHave you suffered from Endocrine diseases: diabetes, obesity, cholesterol and triglyceride disorders? If yes, please provide details: Date of Diagnosis, Treating Physician, current health status.

Ha padecido enfermedades Hematologicas? En caso de afirmativo, proporcione detalles: Diagnostico, Fecha de inicio, Médico Tratante, Estado de salud actual Have you ever suffered from Hematological diseases? If yes, please provide details: Diagnosis, Date of onset, Treating Physician, current health status.

Consume: Tabaco o cigarrillo o cualquier otra droga adictiva? En caso de afirmativo, proporcione detalles: Fecha de inicio del h?bito, Cantidad diariaDo you use: Tobacco or cigarette or any other addictive drug? If yes, please provide details: Date of onset of habit, Daily amount, Current health status?

Declaro que todos los datos proporcionados son ciertos, completos, libres de falsificación, reticencia y omisión. y Autorizo a cualquier institución u organismo público o privado para que antes o después de un evento cubierto por la póliza suministre cualquier dato de interés para el asegurador.I declare that all the data provided are true, complete, free of falsification, reticence and omission. I authorize any public or private institution or body to provide any data of interest to the insurer before or after an event covered by the policy.

Declaro que no practico deportes o actividades recreativas o profesionales u ocupación de riesgo que pongan en peligro mi integridad física o mi vida.I declare that I do not practice sports or recreational or professional activities or risky occupations that endanger my physical integrity or my life.

Doy fe que el dinero utilizado para el pago de la prima de la Póliza cuya suscripción en este acto solicito, proviene de una fuente lícita y por lo tanto, no tiene relación alguna con dinero, capitales, bienes, haberes, títulos o beneficios derivados de las actividades ilícitas o de los delitos de Legitimación de Capitales y Financiamiento del Terrorismo.I certify that the money used to pay the premium of the Policy whose subscription I hereby request comes from a legal source and therefore has no relation to money, capital, property, assets, securities or benefits derived from illegal activities or the crimes of Money Laundering and Financing of Terrorism.

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